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Text File  |  1991-04-22  |  2KB  |  83 lines
  1. /* Alaska Official Living Will form*/
  2.  
  3.  
  4. DECLARATION AS PROVIDED BY ALASKA STATUES, SEC 18.12.010
  5.  
  6.  
  7.                        DECLARATION of @001
  8.  
  9.      If I should have an incurable or irreversible condition that
  10.  
  11. will  cause  my death within a relatively short time,  it  is  my
  12.  
  13. desire  that my life not be prolonged by administration of  life-
  14.  
  15. sustaining procedures. 
  16.  
  17.     If my condition is terminal and I am unable to participate in
  18.  
  19. decisions  regarding my medical treatment, I direct my  attending
  20.  
  21. physician to withhold or withdraw procedures that merely  prolong
  22.  
  23. the  dying  process  and are not necessary to my  comfort  or  to
  24.  
  25. alleviate pain. 
  26.  
  27.     I do [ ] do not [ ] desire that nutrition or hydration (food 
  28.  
  29. and water) be provided by gastric tube or intravenously if 
  30.  
  31. necessary.
  32.  
  33. Signed this______ day of _____________________, 19______________
  34.  
  35. Signature:
  36.  
  37.  
  38.  
  39. ________________________________________________________________
  40. @001
  41.  
  42. Place of signing: @002
  43.  
  44.  
  45.  
  46.  
  47.      The  declarant  is  known to me and  voluntarily  signed  or
  48.  
  49. voluntarily  directed  another  to  sign  this  document  in   my
  50.  
  51. presence.   
  52.  
  53. Witness:
  54.  
  55.  
  56. ________________________________________________________________
  57. Signature
  58.  
  59. Address:
  60.  
  61.  
  62.  
  63. ________________________________________________________________
  64. Signature
  65.  
  66. Address:
  67.  
  68. State of _________________________
  69.  
  70. __________________________________ Judicial District
  71.  
  72.     The foregoing instrument was acknowledged before me this
  73.  
  74. ________________________________________, 19_________________ by
  75.  
  76. @001.
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81.  
  82.                        _________________________________________
  83.                        Signature of person taking acknowledgment